INTAKE PAGINA

Algemeen intakeformulier

ALGEMEEN INTAKEFORMULIER


Personalia :

Voor welke aandoening wilt u behandeld worden ?


Welk huidtype denkt u te hebben?

Heeft u last van schilfers op de huid ?

Voelt uw huid vet aan ?

Heeft u last van grote poriën ?

Heeft u last van comedonen (zwarte puntjes) ?

Voelt uw huid trekkerig aan na nemen van douche of bad ?

Voelt uw huid trekkerig aan bij extreme koude ?

Voelt uw huid trekkerig aan na het zonnen ?

Heeft u last van expressielijntjes ?

Heeft u rimpels ?

Wat is volgens u de textuur van uw huid?

Kent u de oorzaak van uw aandoening ?

Door medicijnen ?

Door ziekte ?

Komt deze aandoening in uw familie voor ?

Is hier onderzoek naar gedaan ?

Bent u eerder onder behandeling geweest bij schoonheidsspecialist, huisarts of dermatoloog ?

Gebruikt u medicijnen voor deze aandoening ?

Algehele gezondheid :

Hoe is uw algehele gezondheid ?

Gebruikt u momenteel medicijnen / voedingssupplementen ?

Gebruikt u anti-conceptie ?

Bent u momenteel zwanger?

Rookt u ?

Beweegt u voldoende ?

Volgt u een dieet ?

Drinkt u voldoende water ?


Drinkt u alcohol ?

Zo ja, kies uw frequentie.


Algemene aanvullende informatie ten aanzien van de algehele gezondheid


Heeft u de afgelopen tijd een operatie ondergaan ?


Heeft u last stress ?

Heeft u een pacemaker, implantaten, piercings, etc ?

Heeft u weleens een allergische reactie gehad, bv op voeding e.d. ?

Heeft u klachten met betrekking tot:


Heeft u eerder specifieke behandelingen ondergaan, zo ja, welke:

Chemische peelings

Microdermabrasie

IPL/Laserbehandelingen

Andere specifieke behandelingen


Gaat u wel eens onder de zonnebank ?

Huidverzorging

Gebruikt u make-up?

Enkel in te vullen door de mannen :

Hoe scheert u zich ?

Heeft u last van ingegroeide haren ?

Hier kunt u eventueel een foto(s) van de probleemzone(s) uploaden. Dit raden wij aan zodat wij een beter beeld kunnen scheppen van uw aandoening.



Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord :



Dit is een online intakeformulier. Uw behandelplan zal opgesteld worden aan de hand van uw foto(s) en ingegeven informatie. Mocht u een gedetailleerde diagnose wensen bent u altijd welkom bij ons in de zaak.
Contacteer ons voor een GRATIS intakegesprek indien gewenst. Uw persoonlijke gegevens en verstrekte informatie blijven strikt vertrouwelijk en worden niet gebruikt voor commerciële doeleinden.